（※）印の箇所は必ず入力してください。

会社名（※）
郵便番号
住所（※）
電話番号（※）	市外局番からお願い致します。
ＦＡＸ番号	市外局番からお願い致します。
担当者名（※）	フルネームでお願いします。
Ｅ−ＭＡＩＬ

御注文機種名を御入力ください。
（在庫台数は常時変動いたしますので在庫切れの場合もございます。）

	機種名	台数	希望買取価格
１			\
２			\
３			\
４			\
５			\